Смешанные поражения миокарда

                      Смешанные поражения миокарда.

    В работе врача-кардиолога часто бывают ситуации, когда затруднительно определить истинный характер поражения миокарда. Возможно ли это на самом деле? Анализ клинических ситуаций позволяет предположить, что часто невозможно обозначить изменения миокарда как монопроцесс.  Это связано с тем, что один и тот же действующий фактор или группа факторов могут вызывать одновременно поражение как самого миокарда, так и коронарных сосудов, или один и тот же фактор, например, повышение уровня адреналина в крови, может вызывать изменения от легких функциональных расстройств до некоронарогенных некрозов миокарда.

    Существуют 5 типов поражений миокарда:

1. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца.
2. Миокардит.
3. Миокардиодистрофия.
4. Кардиомиопатия.
5. Опухоли сердца.

Кроме того, миокард поражают различные варианты перегрузок:

1. Объемом – врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток), приобретенные пороки сердца (аортальная и митральная недостаточность).
2. Сопротивлением – врожденные пороки сердца (изолированный стеноз легочной артерии), приобретенные пороки сердца (митральный и аортальный стенозы), повышение артериального давления.
3. Комбинированные типы перегрузок.

    Перегрузки миокарда считаются менее важными процессами, чем поражение собственно миокарда, так как в условиях нормального кровоснабжения и обмена веществ миокард способен длительно адаптироваться к повышенным нагрузкам.

    Когда в организме одновременно действуют несколько патогенных факторов, имеющих отношение к состоянию миокарда, естественно, что могут формироваться смешанные поражения.

    Варианты:

1. Сочетание врожденного или приобретенного порока сердца с миокардитом (классический пример – возвратный эндомиокардит при ревматизме). Миокардит в сочетании с объемной перегрузкой приводит к расширению полостей и появлению признаков недостаточности кровообращения; миокардит в сочетании с перегрузкой сопротивлением приводит к уменьшению сердечного выброса, что сопровождается падением артериального давления.
2. Сочетание порока сердца с ишемической болезнью сердца приводит к более раннему появлению таких нарушений, как аритмии и недостаточность кровообращения.
3. Артериальная гипертензия и миокардит – тенденция к падению артериального давления и более быстрому прогрессированию симптомов недостаточности кровообращения.
4. Сочетание ишемической болезни сердца и миокардита. Подобный вариант вполне возможен, так как вызывающие ИБС инфекционные факторы (хламидия пневмонии, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса 2 типа и опоясывающего герпеса) могут также приводить к миокардиту. Признаками такого сочетания могут быть дилятация полостей сердца, снижение фракции выброса, тенденция к понижению артериального давления при умеренной стенокардии и отсутствии признаков крупноочаговых некрозов миокарда. Подтверждение такой версии возможно с помощью биопсии миокарда.
5. Сочетание ИБС и алкогольной миокардиодистрофии. Довольно частый вариант, в связи с широким распространением алкоголизма в современном российском обществе. Тенденция к значительному расширению полостей сердца и более быстрому прогрессированию недостаточности кровообращения.

   Лечение смешанных поражений миокарда.

В лечении смешанных поражений миокарда основной задачей является вычленение ведущего нарушения, и сосредоточение на этом нарушении терапевтических воздействий.

1. Сочетание приобретенного порока сердца с миокардитом. Когда врач выявляет у впервые обратившегося пациента уже сформированный порок сердца, следовательно, в предшествующий период имелось латентное течение ревматического процесса. В данный момент времени лечебные воздействия должны быть сосредоточены именно на миокардите, путем назначения стандартного комплекса противоревматической терапии:

а). полусинтетические пенициллины, затем бициллин-3.

б). противовоспалительные препараты.

в). общеукрепляющие средства.

г). иммуностимуляторы.

д). местное лечение (промывание миндалин).

Принятие решения по поводу порока сердца (оперативное лечение или консервативное ведение) возможно после сворачивания активного воспалительного процесса в миокарде.

1. Сочетание ИБС с миокардитом.

Для выбора правильного комплекса лечебных воздействий необходимо определение набора микробных агентов, вызывающих процесс (полимеразная цепная реакция, иммуноферментные антитела), а также иммунограмма.

Направления лечения:

а). антибиотики, действующие на хламидии (макролиды, тетрациклины. фторхинолоны, аминогликозиды).

б). ацикловир и его аналоги.

в). Индукторы интерферона.

г). стимуляторы Т – клеточного звена иммунитета.

д). другие иммуностимуляторы.

е). противовоспалительные препараты (они же дезагреганты).

ж). антиангинальные средства.

3. Сочетание ИБС с алкогольной миокардиодистрофией.

Направления лечения:

а). прекращение употребления алкоголя.

б). витамины (в особенности группы В).

в). витаминоподобные средства (рибоксин, милдронат, мексидол).

г). пептидные препараты (актовегин).

д). дезагреганты.

е). антиангинальные средства.

Активное лечение инфекционной составляющей ИБС при алкоголизме проводить затруднительно, так как эффективность противовирусных препаратов и иммуностимуляторов у этой категории больных существенно снижена.

Перспективы.

Для точной диагностики смешанных поражений миокарда необходимы:

1. Тщательная оценка симптомов заболевания.
2. Стандартные обследования (ЭКГ, УЗИ сердца, общие анализы крови и мочи, воспалительные пробы, ферменты миокарда).
3. Углубленные исследования (ПЦР, ИФА, иммунограмма).
4. Биопсия миокарда.