Прикорневая пневмония

                                     Прикорневая пневмония.

                                       Ускользающий диагноз.

    Осенний и весенний периоды традиционно сопровождаются всплеском респираторных заболеваний. Среди обратившихся пациентов можно выделить 2 группы:

1. Острые респираторные заболевания, в том числе острые респираторные вирусные инфекции (включающие грипп).
2. Обострения хронических процессов в верхних дыхательных путях, вызванные одним типом инфекции или ассоциацией инфекционных агентов.

Масштабы изменений в дыхательной системе при этих инфекциях могут быть различны:

1. Изменение верхних дыхательных путей.
2. Бронхит.
3. Прикорневая пневмония.
4. Классическая пневмония.

Если говорить о процессах в верхних дыхательных путях, то существенных диагностических трудностей они не вызывают. Усилиями терапевта и оториноларинголога  можно определить масштаб изменений слизистой оболочки и приблизительно установить набор микроорганизмов, вызвавших поражение, так как многие из них вызывают достаточно специфичные изменения.

      Когда процесс с верхних дыхательных путей начинает распространяться по трахее и бронхам, это классифицируется как «бронхит». Процесс может быть в трахее и крупных бронхах (проксимальный) или в мелких бронхах (дистальный). Процесс в мелких бронхах обычно сопровождается бронхиальной обструкцией (нарушением проходимости бронхов). Выявить эти изменения можно как с помощью физикальных методов (выслушивание), так и с помощью инструментальных (спирометрия). Хотелось бы указать на такую особенность, как то, что с помощью спирометрии бронхиальная обструкция выявляется раньше и точнее, чем с помощью выслушивания (аускультации). Острый бронхит обычно сопровождается умеренным

повешением температуры тела (до 38 градусов С), небольшой интоксикацией, минимальными изменениями в общем анализе крови.

   Более масштабным вариантом процессов в респираторной системе является пневмония. Распознавание пневмонии с помощью физикальных методов обычно не составляет проблемы. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз, и позволяет уточнить масштаб изменений. При достаточной реактивности организма обычно отмечаются повышение температуры тела до 39 градусов С и выше, значительная интоксикация, изменения в анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ более 20 мм/ч.).

   В практике терапевта бывают моменты, когда у пациента имеются значительная интоксикация, лихорадка выше 38 градусов С, значительные изменения в общем анализе крови, а физикальные методы обследования не выявляют типичных для пневмонии изменений. Рентгенологическое  исследование не всегда проясняет диагноз, так как специфика восприятия рентгенологами прикорневой зоны не во всех случаях позволяет им верно оценить масштаб изменений. Выявление изменений в прикорневой зоне может быть при повторном просмотре рентгенограмм тем же специалистом, или просмотре рентгенограмм другим рентгенологом, что возможно обычно в условиях стационара. При невозможности для рентгенолога определиться в масштабе изменений в прикорневой зоне приходится выполнять компьютерную или магнитно-резонансную томографию.  При этих исследованиях выявляется усиление сосудистого рисунка, перибронхиальная инфильтрация, типичные для прикорневой пневмонии. Если рентгенологическое подтверждение диагноза «Прикорневая пневмония» получено, то самое время подумать о специфике инфекционных агентов, вызывающих данный процесс.

   Изменения в прикорневой зоне характерны для инфекции каким-то из 2 микроорганизмов: хламидии пневмонии и микоплазмы пневмонии. Эти микроорганизмы вызывают сначала процесс в верхних дыхательных путях, затем в трахее и бронхах, а затем в прикорневой зоне легких. Возможность изолированной инфекции каким-то из этих микроорганизмов существует, но на практике обычно выявляется существование своего рода «каскада» инфекций, когда сначала наступает острая инфекция (ОРВИ), или обострение хронической (аденовирусы, герпесвирусы), которые дестабилизируют функцию иммунной системы, а затем проявляется хламидийная или микоплазменная инфекция.

   Лабораторное подтверждение диагноза.

1. Полимеразная цепная реакция.
2. Иммуноферментные антитела.

Как метод идентификации возбудителя при лечении острого эпизода - ценность не очень высока, поскольку антибиотикотерапия при микоплазмозе и хламидиозе идентична. Идентификация возбудителя может быть нужна для определения дальнейшей тактики, например, при пневмохламидиозе, который может приводить к развитию сосудистого процесса (атеросклероз).

   Лечение бактериальной инфекции или вирусно-бактериальной ассоциации.

Микоплазмы и хламидии занимают промежуточное положение между «классическими» бактериями и вирусами, их называют атипичными бактериями. Характерной особенностью является отсутствие у них клеточной стенки, поэтому горячо любимые народом пенициллиновые и цефалоспориновые  антибиотики на них не действуют.

      Препараты для лечения микоплазмоза и хламидиоза.

1. Макролиды-азитромицин, рокситромицин, макропен, спиромицин.
2. Родственные макролидам антибиотики-линкомицин, ванкомицин.
3. Тетрациклины-доксициклин.
4. Фторхинолоны-таривид, ципролет, максаквин.
5. Аминогликозиды-гентамицин, амикацин.

В случае, если есть основания полагать, что действует ассоциация микроорганизмов, то кроме антибиотика назначают следующие препараты:

1. Индукторы интерферона.
2. Иммуностимуляторы общего профиля – полиоксидоний, ликопид.
3. Иммуностимуляторы, влияющие на Т-клеточное звено иммунитета – тимоген, Т-активин, тималин, иммунофан.
4. Противовирусные препараты (в зависимости от предполагаемой вирусной инфекции, например, при герпесвирусной – ацикловир или его аналоги).

Кроме того, используется комплекс лечебных мероприятий, как при любой пневмонии (препараты, улучшающие отхождение мокроты, рассасывающие препараты и т. д.). Процесс рассасывания прикорневой пневмонии более длительный, чем при классической, и занимает обычно 6-12 месяцев. Рентгеноконтроль проводят не с частотой 1 раз в 2 недели, а 1 раз в 1-1,5 месяцев.

   Течение пневмохламидиозного процесса имеет ту особенность, что в случае, если бактерии не элиминированы, или процесс не переведен полностью в неактивную фазу (когда бактерии находятся внутриклеточно в «спящем» состоянии), то возможно сохранение активности на небольшом уровне (персистирование), что со временем приводит к формированию изменений в сосудах крупного и среднего калибра, так называемой воспалительной фазе (васкулит) при атеросклерозе. Сосудистый процесс в течение длительного времени протекает в скрытой форме; клинические проявления в виде нарушения коронарного или мозгового кровообращения начинаются обычно при значительном сужении сосудов. При  подозрении на наличие сосудистого процесса такого типа требуется комплекс исследований, применяемых для оценки состояния кровотока в сфере кардиологии или неврологии, и методов, используемых для оценки активности возбудителя процесса, а также другие исследования, относящиеся к нарушенному обмену веществ (глюкоза, холестерин, триглицериды, цитокины, липопротеиды, маркеры воспаления).

   Хронический воспалительный процесс в сосудах протекает обычно волнообразно. Для подбора лечения обязательно выполнение иммунограммы. Лечение в период обострения включает в себя использование антибиотика и высокоактивных иммуностимуляторов, в период ремиссии – малоактивных иммуностимуляторов.